各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

 

　　為深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃試點(diǎn)工作的通知》，提高醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)資源配置效率，提供更具質(zhì)效的醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療需求，保障醫(yī)療保障基金高效安全運(yùn)行，決定開展基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置規(guī)劃（以下簡稱“醫(yī)保資源規(guī)劃”）工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

 

　　一、總體目標(biāo)

 

　　通過開展醫(yī)保資源規(guī)劃，使區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源總量合理控制，布局持續(xù)優(yōu)化，結(jié)構(gòu)更加科學(xué)，與新時代群眾基本醫(yī)療保障需求相適應(yīng)，與基本醫(yī)療保障基金支付能力相匹配，顯著提升醫(yī)?；鹬Ц缎?，更好保障參保群眾權(quán)益。

 

　　二、基本原則

 

　?。ㄒ唬﹫?jiān)持因地制宜。充分考慮各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口分布、地理環(huán)境、疾病譜差異等實(shí)際情況，因地制宜制定資源配置方案。充分發(fā)揮地方特色和優(yōu)勢，提升資源配置的精準(zhǔn)性和有效性。

 

　?。ǘ﹫?jiān)持均衡可及。以人民健康為中心，努力滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)各類醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域平衡、合理布局，補(bǔ)齊短板，進(jìn)一步方便群眾就醫(yī)購藥，提高人民群眾的獲得感。

 

　　（三）堅(jiān)持適度保障。堅(jiān)持與醫(yī)保水平相適應(yīng)的基本健康需求導(dǎo)向，充分考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，根據(jù)醫(yī)保基金支撐能力與運(yùn)行情況、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理服務(wù)需要，注重醫(yī)藥定點(diǎn)資源集約共享，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；痖L期良性穩(wěn)健運(yùn)行。

 

　?。ㄋ模﹫?jiān)持動態(tài)調(diào)整。綜合考慮當(dāng)前與長遠(yuǎn)、總量與結(jié)構(gòu)，適應(yīng)參保人醫(yī)藥服務(wù)需求、經(jīng)濟(jì)社會變化、醫(yī)保基金收支水平，動態(tài)調(diào)整醫(yī)保資源規(guī)劃。完善準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與退出機(jī)制，建立“有進(jìn)有出”的動態(tài)管理機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

 

　　三、主要任務(wù)

 

　　通過規(guī)劃總量、優(yōu)化存量、提高質(zhì)量，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源科學(xué)合理配置，切實(shí)滿足參保群眾基本醫(yī)藥服務(wù)需求，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

 

　?。ㄒ唬┤娣治龆c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源供需現(xiàn)狀

 

　　各地要深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源供需情況調(diào)查，重點(diǎn)掌握以下內(nèi)容：一是區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展指標(biāo)，包括人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、收入支出等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；二是醫(yī)療服務(wù)需求情況，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)住院率、兩周就診率、平均住院率、域外就診人數(shù)等核心指標(biāo)；三是醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀，全面梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)等情況。同時分級分類統(tǒng)計(jì)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量及運(yùn)行情況，建立完善的數(shù)據(jù)臺賬，為科學(xué)制定醫(yī)保資源規(guī)劃提供數(shù)據(jù)支撐。在此基礎(chǔ)上，各地可充分利用信息系統(tǒng)，探索開展資源配置分析，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，為優(yōu)化資源配置提供決策支持。

 

　　（二）科學(xué)測算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置標(biāo)準(zhǔn)

 

　　各地要在摸清定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源供需底數(shù)、建立資源配置分析系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H，科學(xué)制定本地區(qū)醫(yī)保資源規(guī)劃。

 

　　一是要科學(xué)確定資源配置總量標(biāo)準(zhǔn)。各地應(yīng)重點(diǎn)考慮參保人口數(shù)量、人口密度、人口分布及年齡結(jié)構(gòu)、患病率、疾病譜等就醫(yī)購藥需求變量，根據(jù)本地區(qū)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，在動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和零售藥店數(shù)量的基礎(chǔ)上，科學(xué)測算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置總量。各地可參考《湖北省基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置測算指引（試行）》（見附件），結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，通過測算公式，合理確定本地區(qū)資源配置標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　二是合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置標(biāo)準(zhǔn)。各地要根據(jù)醫(yī)保基金承受能力和住院統(tǒng)籌基金支出預(yù)算額度，按照區(qū)域醫(yī)療服務(wù)總體需求，在充分借鑒衛(wèi)生健康部門相關(guān)規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，科學(xué)測算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，綜合考慮城市規(guī)模、城鎮(zhèn)化發(fā)展趨勢，分級診療要求以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)便民度等因素，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置結(jié)構(gòu)，合理確定不同等級、不同專科、不同服務(wù)類型性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)化配置標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療資源和基本醫(yī)療服務(wù)合理布局。

 

　　具體結(jié)構(gòu)配置中，可適當(dāng)向國家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心傾斜，支持省政府重點(diǎn)建設(shè)及其他符合城市發(fā)展定位的重大醫(yī)療項(xiàng)目。支持中醫(yī)類、兒科類、精神衛(wèi)生類、老年護(hù)理類等醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置范圍。加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置支持力度，符合湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃且承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上優(yōu)先納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置范圍。支持符合條件且自愿申請的村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)，每個行政村至少有1家村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)。

 

　　三是科學(xué)確定定點(diǎn)零售藥店配置標(biāo)準(zhǔn)。各地要根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰岸c(diǎn)零售藥店統(tǒng)籌基金支出預(yù)算額度，結(jié)合區(qū)域藥品供需情況，綜合考慮城市建成區(qū)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”要求，以及單個藥店服務(wù)人口規(guī)模、服務(wù)半徑等因素，合理設(shè)定定點(diǎn)零售藥店數(shù)量。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病譜涉及的藥品使用類型，優(yōu)化門診統(tǒng)籌、門診慢特病及“雙通道”定點(diǎn)藥店配置。“雙通道”定點(diǎn)藥店原則上應(yīng)在門診慢特病藥店中選取，每個縣市區(qū)至少應(yīng)有1家“雙通道”定點(diǎn)藥店。支持規(guī)?；B鎖經(jīng)營藥店優(yōu)先納入定點(diǎn)零售藥店配置范圍。

 

　　四是明確單個醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分院區(qū)、連鎖藥店納入定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。在充分吸收借鑒衛(wèi)生健康部門單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)分院區(qū)設(shè)置條件的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)保資源管理特點(diǎn)，探索形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)分院區(qū)納入醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)以及連鎖藥店門店納入醫(yī)保定點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。原則上，單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)分院區(qū)及連鎖藥店門店應(yīng)按新增準(zhǔn)入醫(yī)保方式納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。

 

　?。ㄈ┨剿鞫c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源規(guī)劃程序

 

　　一是測算資源配置總量和結(jié)構(gòu)。各地醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)組織本區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置測算，商相關(guān)部門制定測算方案。根據(jù)掌握的區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源供需底數(shù)，按照資源配置總量和結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，測算形成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源區(qū)域配置總量和結(jié)構(gòu)。

 

　　二是比對現(xiàn)有資源狀況。將現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源（實(shí)際值）與資源配置測算結(jié)果（測算值）、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（目標(biāo)值）進(jìn)行比對分析，確定是否能夠滿足醫(yī)藥服務(wù)需求或是否存在資源缺口，明確區(qū)域內(nèi)各類型定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源的調(diào)整方向。有條件的地區(qū)可通過信息化手段開發(fā)資源管理工具，對資源分配和使用進(jìn)行優(yōu)化。

 

　　三是組織專家論證。建立醫(yī)保資源規(guī)劃專家論證制度，組織發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、城市規(guī)劃等領(lǐng)域?qū)＜覍︶t(yī)保資源規(guī)劃確定的區(qū)域、類型、總量目標(biāo)進(jìn)行論證，根據(jù)專家論證意見修改完善規(guī)劃。

 

　　四是確定規(guī)劃目標(biāo)。各地要結(jié)合專家論證意見，經(jīng)充分研究后商相關(guān)部門形成本區(qū)域中長期規(guī)劃和年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置目標(biāo)，作為一定時期內(nèi)定點(diǎn)管理的依據(jù)和參考。

 

　?。ㄋ模┙⒔∪c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置調(diào)整機(jī)制

 

　　一是確定啟動調(diào)整條件。各地醫(yī)保行政部門組建醫(yī)保資源管理工作組，根據(jù)區(qū)域醫(yī)保資源規(guī)劃，綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況、醫(yī)藥市場供需情況等關(guān)鍵指標(biāo)，研究設(shè)定啟動觸發(fā)條件，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，探索形成動態(tài)、統(tǒng)籌、協(xié)同的醫(yī)保資源管理機(jī)制。

 

　　原則上存在以下情形的，各地可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰ΓC合考慮醫(yī)保資源規(guī)劃調(diào)整啟動工作。

 

　　1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置總量不足，難以滿足參保人員就醫(yī)購藥需求的；

 

　　2.部分區(qū)域、專科醫(yī)療資源存在短缺，不能滿足區(qū)域、?？漆t(yī)療服務(wù)需求的；

 

　　3.醫(yī)?；鹗詹坏种Вc(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源明顯超過醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ?；

 

　　4.重大疫情等公共衛(wèi)生突發(fā)事件，需要調(diào)整醫(yī)保資源規(guī)劃的；

 

　　5.存在其他需要調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)構(gòu)情形的。

 

　　各地應(yīng)結(jié)合本地工作實(shí)際，科學(xué)設(shè)定調(diào)整閾值、細(xì)化觸發(fā)指標(biāo)，當(dāng)相關(guān)因素指標(biāo)或閾值達(dá)到或超過預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)時，即可觸發(fā)調(diào)整機(jī)制。對醫(yī)?；甬?dāng)期赤字和動態(tài)監(jiān)測赤字的統(tǒng)籌區(qū)，原則上不再新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

 

　　二是穩(wěn)妥實(shí)施調(diào)整工作。滿足啟動調(diào)整條件，各地可啟動實(shí)施資源調(diào)整工作，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源逐步調(diào)整到合理的規(guī)劃目標(biāo)范圍。

 

　　當(dāng)測算值>目標(biāo)值和實(shí)際值時，應(yīng)綜合考慮參?；颊呔歪t(yī)購藥實(shí)際需求。對雖未達(dá)到規(guī)劃測算標(biāo)準(zhǔn)，但已滿足患者實(shí)際需求的，應(yīng)把握總量，穩(wěn)慎開展調(diào)整工作。對難以滿足參保人員就醫(yī)購藥需求的，可根據(jù)規(guī)劃目標(biāo)，以優(yōu)化增量為主，細(xì)化申報條件，分步開展調(diào)整工作，優(yōu)先將資源配置在基層、農(nóng)村等醫(yī)藥資源薄弱地區(qū)。

 

　　當(dāng)測算值<目標(biāo)值和實(shí)際值時，要把握總量，以優(yōu)化存量為主，引導(dǎo)富余床位向康復(fù)、護(hù)理、精神、職業(yè)病等轉(zhuǎn)型，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化發(fā)展，合理配置床位資源。要強(qiáng)化日常管理，采取組織評估、信用管理、監(jiān)督稽核等多種方式，對現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源進(jìn)行全面評估，重點(diǎn)對違反服務(wù)協(xié)議、受到行政處罰、終止支付資格以及未實(shí)質(zhì)開展醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新評估和資格復(fù)審，采取分步實(shí)施、循序漸進(jìn)的方式，逐步將不符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)調(diào)整退出資源配置范圍。調(diào)整過程要防止一刀切，確保穩(wěn)妥實(shí)施、平穩(wěn)過渡。

 

　　當(dāng)測算值介于目標(biāo)值和實(shí)際值之間，各地可結(jié)合地方實(shí)際探索同步優(yōu)化增量和優(yōu)化存量的綜合性措施。

 

　　定點(diǎn)零售藥店管理機(jī)制參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方式實(shí)施。

 

　　三是建立動態(tài)評估機(jī)制。建立資源調(diào)整效果評估制度，在資源配置調(diào)整實(shí)施后一年內(nèi)，組織開展評估工作，重點(diǎn)評估調(diào)整工作是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，調(diào)整配置實(shí)施是否存在不確定風(fēng)險，要對調(diào)整后的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源供需現(xiàn)狀與規(guī)劃目標(biāo)的分離度進(jìn)行量化分析，形成評估結(jié)果。評估過程要采取專家論證和社會評價等方式，充分聽取社會各界意見和建議，確保評估結(jié)果客觀準(zhǔn)確。

 

　　四、組織實(shí)施

 

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

 

　　各地要高度重視醫(yī)保資源規(guī)劃工作，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任。要按照平穩(wěn)有序原則，結(jié)合本地實(shí)際，科學(xué)制定工作方案和醫(yī)保資源規(guī)劃，細(xì)化資源配置測算指標(biāo)，完善動態(tài)調(diào)整觸發(fā)條件，進(jìn)一步提高資源配置的科學(xué)性、精準(zhǔn)性、針對性，穩(wěn)妥做好醫(yī)保資源規(guī)劃制定和動態(tài)調(diào)整工作。要規(guī)范規(guī)劃制定調(diào)整程序，強(qiáng)化過程管理，確保醫(yī)保資源規(guī)劃工作公開透明、規(guī)范有序。各地醫(yī)保資源規(guī)劃應(yīng)按規(guī)定向省醫(yī)療保障局備案。

 

　　（二）完善配套措施

 

　　要完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理辦法，充分體現(xiàn)醫(yī)保資源規(guī)劃目標(biāo)，健全準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)和評估指標(biāo)，建立能進(jìn)能出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制。要優(yōu)化準(zhǔn)入評估流程，加強(qiáng)“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、經(jīng)營狀況、醫(yī)保管理、重大信息變更等方面進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管。要探索建立復(fù)審和復(fù)核機(jī)制，對現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面評估和復(fù)核，對不符合條件的予以調(diào)整。

 

　?。ㄈ┓€(wěn)妥開展實(shí)施

 

　　各地要穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保資源規(guī)劃制定和調(diào)整工作，根據(jù)規(guī)劃目標(biāo)，按照循序漸進(jìn)、分步實(shí)施的辦法，逐步調(diào)整實(shí)施，堅(jiān)決防止一刀切和簡單化，切實(shí)保障參保群眾看病就醫(yī)權(quán)益，確保平穩(wěn)過渡、有序開展。要充分發(fā)揮專家團(tuán)隊(duì)、第三方機(jī)構(gòu)作用，邀請社會各界力量，為醫(yī)保資源規(guī)劃提供技術(shù)指導(dǎo)和支持。要加強(qiáng)政策培訓(xùn)和輿論宣傳，主動接受社會監(jiān)督，及時回應(yīng)人民群眾關(guān)切。執(zhí)行期間國家有新規(guī)定的，從其規(guī)定。各地在規(guī)劃制定實(shí)施中遇有重大問題，要及時向省醫(yī)療保障局報告。

 

　　附件：湖北省基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置測算指引（試行）

 

　　湖北省醫(yī)療保障局

 

　　2025年5月19日